붙임 1		신청서 양식

2022 <청년활동가 교류> 참가신청서

※ 파일명 : 청년활동가 교류 신청_000(이름)_0000(핸드폰뒷자리)

이름			생년월일		0000년 00월 00일
거주지 또는 활동지역	광주광역시 동구 * 광주청년임을 확인할 수 있는 거주지, 직장, 대학 등 활동지역 기재
휴대폰	010-0000-0000		이메일
활동분야	□ 마을 □ 공익 □ 문화예술
활동이력 (선택)	참여일자	지역 및 장소		활동내용
활동 소개	(100자 이내)
신청동기	(100자 이내)

2022 <청년활동가 교류> 활동소개서

이름		생년월일		0000년 00월 00일
활동분야	□ 마을 □ 공익 □ 문화예술
Q. 어떤 활동을 하고 계신가요?
Q. 활동하면서 경험했던 재밌는 에피소드를 이야기 해주세요
Q. 청년활동가로서 앞으로의 계획이 궁금해요!
활동 사진			활동 사진

※ 위 내용은 홈페이지 및 SNS 청년활동가 소개글 작성의 기초 자료로 사용됩니다.

개인정보 수집□이용 및 제3자 제공 동의서

광주청년센터는 『개인정보보호법』에 따라, 다음과 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하고자 동의를 구합니다. 아래 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시길 바랍니다.

□ 개인정보 수집□이용에 대한 동의

수집□이용 목적	• 2022년 청년활동가 교류 참여에 따른 본인확인 절차에 이용 • 2022년 청년활동가 모집 및 운영을 위한 자료로 이용 • 2022년 청년활동가 교류 사업의 원활한 진행을 위한 의사소통 및 정보제공에 이용 • 광주청년센터 프로그램 및 청년 정책에 관한 정보제공에 이용
수집하는 개인정보 항목	신청서 및 활동 소개서에 기재한 개인정보에 한함.
보유 및 이용기간	사업 문서 보존 기간 동안 보유 및 이용(5년), 그 기간 경과 후 파기

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개인정보를 제공받는 자	광주광역시청, 광주시의회 등 업무 관련 기관
제공 목적	사업 수행 중 발생한 자료 등에 대한 진행사항 공유 및 결과보고
제공하는 개인정보 항목	신청서에 기재된 개인정보 등 청년활동가 교류사업 진행을 위해 필요한 정보

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본인은 상기 동의서 내용을 명확히 이해하였으며 이에 동의합니다.

신청자(대표자) :    김 청 년    (인)

2022년   00월   00일

광주청년센터 귀중